OŚWIADCZENIE OSOBY STALE ZAMIESZKUJĄCEJ W LOKALU

przy ul. .……….………………….... nr ……./…….. w …………..………………. 

Oświadczam, że podane dane są zgodne z posiadaną wiedzą pod rygorem wynikającym z przepisów powszechnie obowiązującego prawa. 

Kontakt (np. ułatwiający sprawne usuwanie awarii w lokalu):
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Spółdzielnię Mieszkaniową Makoszowianka w Zabrzu w celach statutowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833, z późn. zm.).  Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Spółdzielnia Mieszkaniowa Makoszowianka z siedzibą w Zabrzu przy ul. Grunwaldzkiej 8. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 

Lp.	Imię i nazwisko	Nr telefonu	Adres e-mail	Podpis	

					

Lista osób stale zamieszkałych w lokalu (bez względu na meldunek): 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Spółdzielnię Mieszkaniową Makoszowianka w Zabrzu w celach statutowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833, z późn. zm.). Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Spółdzielnia Mieszkaniowa Makoszowianka z siedzibą w Zabrzu przy ul. Grunwaldzkiej 8. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 

Lp.	Imię i nazwisko	PESEL
(w przypadku obcokrajowców nr paszportu)	Podpis	

														

														

Proszę o dostarczanie korespondencji na poniższy adres, jeśli jest inny niż adres lokalu:
……………………………………………………………………………………………………………
Uwagi: …………………………………………………………………………………………………...
Czy potrzebuje Pani/Pan książeczkę opłat? 		TAK 	□  		NIE 	□

  			         Podpis głównego lokatora/właściciela/osoby posiadającej prawo do lokalu 

Zabrze, dn. ……................ 			………………………. 	……………………….
      (data)					   (imię i nazwisko – czytelnie) 		(podpis)